Распределение движения равно распределению нагрузки.

Brent D. Anderson

Мобильность необходима для контроля. Прежде чем кто-то сможет развить контроль, ему нужна мобильность; иначе, что он контролирует? Стабильность – это контроль мобильности. Я преподаю движение более 30 лет, и меня никогда не перестает впечатлять мощь, связанная с восстановлением подвижности человеческого тела. Мобильность должна присутствовать до того, как нервно-мышечная система сможет ее контролировать. Без мобильности мы становимся жесткими, и наши возможности передвижения ограничены. Клинически я обнаружил, что большая часть того, что выглядит как структурные ограничения подвижности, на самом деле является стратегическими ограничениями. В этой главе мы научимся различать структурные и стратегические ограничения подвижности. Чем эффективнее практикующий специалист различает структуру и стратегию, тем эффективнее он будет восстанавливать функциональные движения и минимизировать потенциально вредные нагрузки.

Основное внимание в этой главе уделяется распределению движения, равному распределению силы. По сути, это означает, что, эффективно перемещаясь используя большее количество сегментов, человек потенциально может снизить нагрузку на окружающие суставы, что часто приводит к патологии и дегенерации. Джозеф Пилатес утверждал: «Если в 30 лет ваш позвоночник негибкий, вы стары. Если в 60 лет он полностью гибок, вы молоды». Какое замечательное понимание того, что наше тело можно сделать молодым или старым просто за счет гибкости или податливости нашего позвоночника. Как физиотерапевт, я вижу это постоянно. У меня есть клиенты в возрасте 80 лет, которые молоды, потому что они сделали мобильность приоритетом в своей жизни. Клиент с болью в колене добьется большего, если его стратегия в отношении нижних конечностей будет сосредоточена на подвижности бедра и голеностопного сустава, а не исключительно на подвижности колена. Подвижность соседних суставов для снижения нагрузки на болезненные или патологические суставы – достойная стратегия. Это часто приводит к прямому уменьшению напряжения в болезненном или поврежденном суставе при одновременном улучшении его функции. Во многих случаях, чтобы устранить нагрузку на суставы, интерпретируемую как боль, может быть достаточно простого изменения стратегии движения с переносом нагрузки на соседние суставы.

Мне нравится учить движениям начиная с костей. Для этого важно полностью понимать анатомию и биомеханику скелета и суставов. Начнем с удивительной анатомии позвоночника. Позвоночник можно разделить на 4 отдела. Первый — крестец или основание позвоночника (рис. 1А и 1Б). Это кость треугольной формы, состоящая из более мелких сросшихся сегментов. Крестец соединен с тазом рядом толстых и прочных связок как сзади, так и спереди (рис. 2А и 2Б). Между крестцом и тазом происходит небольшое движение. Таз состоит из двух крупных костей, называемых подвздошными костями, которые часто называют тазовыми половинами. Тазовые половины имеют сочленения сзади с крестцом, образуя крестцово-подвздошные суставы (КПС). Передние части тазовых половин сочленяются вместе через лобковые ветви с лобковым диском между ними, образуя лобковый симфиз (рис. 3).

Многие считают, что пояснично-тазовая область, включая КПС, является источником или центром движения. КПС создан для поглощения силы и высвобождения потенциальной энергии при движении. Существует много споров относительно подвижности КПС. Мануальная терапия часто предполагает, что КПС обладает небольшим количеством движений; он может двигаться, вращаться и крутиться. И наоборот, большинство анатомов считают, что в КПС движения нет. Для целей этой книги я выберу компромисс между двумя школами подвижности КПС и предположу, что КПС поглощает и высвобождает силы реакции опоры между нижними конечностями и позвоночником.

Позвоночник состоит из 24 позвонков и 23 межпозвоночных дисков (рис. 4). Непосредственно над крестцом расположены 5 позвонков, называемых поясничными позвонками (рис. 5). Они в первую очередь предназначены для того, чтобы выдерживать вес, а их тела вертикальные и мощные. Фасетки выравниваются в вертикальной ориентации и перемещаются в сагиттальной плоскости (сгибание и разгибание или сгибание вперед и назад). Помимо сгибания и разгибания, поясничный отдел позвоночника имеет умеренное боковое сгибание и очень незначительную ротацию.

Следующая группа позвонков включает грудной отдел позвоночника. С каждой стороны имеется по 12 ребер, прикрепляющихся к 12 грудным позвонкам (рис. 6). Грудные фасетки имеют корональную ориентацию около 65 градусов и предназначены для облегчения вращения, а не бокового сгибания. Грудной отдел позвоночника играет значительную роль в улучшении ловкости верхних конечностей и головы. Эта часть нашего тела предназначена для защиты жизненно важных органов грудной клетки. Когда мы думаем о руках, мы не часто думаем о грудной клетке, но ребра и грудной отдел позвоночника оказывают непосредственное влияние на качество движения верхних конечностей.

Если бы мы провели эксперимент, лишив подвижности грудную клетку, сутулясь, а затем попытавшись повернуть голову из стороны в сторону или поднять руки над головой, мы бы заметили, что оба движения ограничены и, возможно, неудобны. Если мы позволим нашей грудной клетке принять более вертикальное положение и повернуть голову или поднять руки, мы увидим гораздо больший диапазон движений и больший комфорт. Понаблюдайте за подачей теннисиста или питчером, бросающим бейсбольный мяч. Грудная клетка, голова, плечи и руки работают гармонично, создавая и распределяя силу и движение. Если бы они этого не делали, плечо, скорее всего, принимало бы на себя основную нагрузку.

Шейный отдел позвоночника состоит из 7 сегментов (рис. 7). Он обладает наибольшей степенью свободы из всех сегментов позвоночника. Шейный отдел позвоночника обеспечивает подвижность головы, благодаря чему мы можем получить доступ к нашим органам чувств, прежде всего к зрению и слуху. Позвонки С3-7 имеют ориентацию примерно 45 градусов, тогда как два верхних позвонка С1 и С2 и голова имеют горизонтальную ориентацию (рис. 8). Они отвечают за более 50% движений головы при вращении и наклонах в стороны.

К костям головы, грудной клетки, таза и позвоночника прикреплено множество мышц, которые облегчают движение и поддерживают осевой скелет. Мы часто разделяем их на две группы: глобальные и поверхностные или локальные и глубокие. Ниже приводится краткий обзор глобальных и локальных функций мышц. Глобальные мышцы можно определить как мышцы, которые при сокращении создают направленное движение. Они могут либо ускорять, либо замедлять движение тела. Когда мы говорим о глобальных мышцах туловища, мы часто имеем в виду такие мышцы, как прямые мышцы живота, наружные и внутренние косые мышцы живота(рис. 9; см. рис. 7Б в главе Дыхание), квадратная мышца поясницы (QL), а также длиннейшая мышца грудной клетки и подвздошно-реберная мышца поясницы (часть группы мышц, выпрямляющих позвоночник, на спине; рис. 10). Эти крупные мышцы покрывают несколько сегментов позвоночника, некоторые из них проходят сухожильные места прикрепления в поясничном отделе позвоночника, а также в области таза и грудной клетки. Проходящие (промежуточные) прикрепления этих глобальных мышц к тазу могут создать сжимающие и сдвигающие силы в поясничном отделе позвоночника, если не противодействовать локальному напряжению вокруг самих поясничных сегментов. Когда глобальные мышцы сокращаются, они создают силы, которые могут вращать, разгибать, сгибать или сжимать позвоночник. Если я лежу на спине и хочу сесть, я могу концентрически напрячь прямые мышцы живота, чтобы согнуть позвоночник. Эти мышцы также работают эксцентрически (удлиняясь под контролем) и замедляют или затормаживают движение. Если бы мне пришлось наклониться вперед, стоя, мои разгибатели позвоночника, мышцы выпрямляющие позвоночник, работали бы эксцентрически, помогая контролировать действие силы тяжести, чтобы я не упал вперед. Если бы я собирался прогнуться назад из положения стоя, мои прямые мышцы живота эксцентрически активировались бы, чтобы контролировать движение моего позвоночника в прогибе назад. Функционально мы называем мышцы глобальными мобилизаторами, если они сокращаются концентрически, и глобальными стабилизаторами, если они сокращаются эксцентрически.

Вторая группа мышц — это локальные или глубокие мышцы. Эти мышцы сами по себе не имеют направления движения и обычно обеспечивают ригидность или совместное сокращение вокруг суставов позвоночника. Эти локальные мышцы обеспечивают сегментарное сочленение позвоночника. Мышцы в одной области позвоночника могут напрягаться, что позволяет позвонку выше или ниже двигаться. Мы часто называем совместное сокращение этих мышц силовой парой, а в йоге — бандхой. Они работают подсознательно, подготавливая тело к движению конечностей или туловища. Они создают необходимую степень жесткости для ожидаемой нагрузки. Это означает, что они будут сокращаться сильнее или слабее в зависимости от движения или задачи. Вы не станете использовать ту же стратегию или уровень локальной жесткости, чтобы поднять тяжелую коробку, как если бы вы поднимали с пола связку ключей.

Эта глубокая группа мышц включает поперечные мышцы живота, внутренние косые мышцы живота (см. рис. 7 в главе Дыхание ), комплекс мышц тазового дна (см. рис. 9 в главе Дыхание), многораздельные мышцы (рис. 11), медиальные волокна квадратной мышцы поясницы и большую поясничную мышцу (рис. 12), длинную мышцу грудной клетки и подвздошно-реберную мышцу поясницы (см. рисунок 4-10). Вы заметите, что некоторые мышцы могут относиться к обеим категориям (т. е. к глобальным и локальным стабилизаторам). В какую категорию они попадают, зависит от близости волокон к позвоночнику и количества сегментов, которые они затрагивают, обычно от 2 до 5. Часто более короткие волокна, расположенные ближе всего к позвоночнику, действуют скорее как мышцы, обеспечивающие жесткость, а не как двигательные мышцы. Например, большая поясничная мышца (см. рис. 12) сгибает бедро и считается глобальной мышцей; однако верхние медиальные волокна большой поясничной мышцы прикрепляются к позвоночнику, проходя от 2 до 4 позвоночных сегментов, и обеспечивают переднелатеральную жесткость, как локальная мышца, нижнегрудным и верхним поясничным позвонкам.

Эти маленькие мышцы соединяются и обеспечивают обратную связь с центральной нервной системой посредством высокой концентрации волокон мышечного веретена. Можно сказать, что основная функция локальных мышц, или глубоких локальных стабилизаторов, заключается в обеспечении проприоцепции и жесткости суставных комплексов, соответствующих поставленной задаче. Это то, что Саймон Борг-Оливье называет бандхами (или комплексными совместными сокращениями суставов) в йоге, которые обсуждаются в последующих главах. Контроль подвижности позвоночника требует способности создавать жесткость в сегментах выше и ниже области предполагаемого движения. Это очень динамично и требует спонтанной организации умелого двигающегося. Если бы этот движущийся попытался сознательно удержать или стабилизировать локальные стабилизаторы, время этого естественного и спонтанного сокращения было бы нарушено. Эти сокращения, по-видимому, происходят намного быстрее, чем сознательное сокращение, как показали Ходжес и Ричардсон. В этом знаменитом исследовании Ходжеса и Ричардсона, проведенном в 1996 году, активация поперечной мышц живота последовательно происходила на 50 миллисекунд быстрее, чем предполагаемое общее сокращение. Это говорит о том, что нервно-мышечная активация, вероятно, была реакцией спинного мозга на ожидаемую нагрузку, поскольку время, необходимое для осознанного сокращения в самом быстром случае, составит около 300 миллисекунд. Это также может быть частью выученной и заранее запрограммированной активации, основанной на предвключении, которое регулируется через проприоцептивную систему. Я подробно расскажу об этой концепции в разделе «Двигательный контроль». Вернемся к мышечной анатомии позвоночника. Как вы можете себе представить, в позвоночнике с 24 подвижными сегментами плавная артикуляция позвоночника в любой плоскости потребует как жесткости сегментов, так и подвижности для достижения плавности, как это наблюдается при красивом ударе в гольфе. Клюшка для гольфа следует последовательной ротации и раскручиванию всего осевого скелета, включая верхние и нижние конечности. По мере того, как клюшка для гольфа ускоряется, игрок в гольф точно направляет мяч. Кстати, если бы игрок в гольф думал о каждом суставе и каждой мышце, ему потребовались бы часы, чтобы замахнуться клюшкой.

Я постоянно упоминаю о соответствующей жесткости и предполагаемой нагрузке. Ожидание основано на опыте. Чем больше у нас практики в последовательности движений, тем эффективнее работают локальные стабилизаторы для создания оптимальной динамической стабильности. Ключевое слово – практика.

Помимо глубоких и поверхностных мышц, существуют структуры, которые не могут сокращаться, в том числе связки, кости, сухожилия, диски и фасции. Важно определить все ткани организма как динамически интегрированные и создающие упругость. В модели биотенсегрити, которая более подробно обсуждается в главе 5, теоретически предполагается наличие принципа саморегуляции в живых тканях, где постоянное напряжение этих тканей играет роль прерывистого сжатия, причем без окружающих мышц создающих напряжение и устойчивых к напряжению сухожилий, связок, а также фасций, кости и хрящи мало что смогли бы сделать для поддержания нашего вертикального положения.

Передняя продольная связка — очень прочная связка, расположенная вдоль передней части позвоночника (рис. 13). Она не дает поясничному отделу позвоночника сложиться или смещаться вперед, что очень важно для человека, как двуногого животного. На задней стороне поясничного изгиба находится еще одна связка, называемая задней продольной связкой (см. рис. 13). Обратите внимание на рисунок 13, что в поясничном отделе позвоночника задняя продольная связка меньше передней продольной связки. Речь снова идет об эффективности двуногого животного с двояковыпуклым позвоночником. Лордотическая сторона позвоночника не нуждается в такой сильной связочной поддержке при стоянии, ходьбе, прыжках или беге. Только за последние 100 лет мы стали вести более сидячий образ жизни, что увеличило потребность в более прочных задних продольных связках. К сожалению или к счастью, наша анатомия еще не приспособлена к современному малоподвижному образу жизни. Это становится эпидемией, основанной на выборе нашим обществом видов деятельности (например, длительного сидения). По этой причине мы наблюдаем рост патологий поясницы, ожирения и других метаболических нарушений.

Другая важная связка — желтая связка (см. рис. 13). Эластин внутри ткани делает ее более желтой и она обладает эластичными свойствами. Она находится сразу за позвоночным каналом, и может растягиваться и отпружинивать в отличие от передней и задней продольных связок. Эластичность желтой связки обеспечивает несократительную стабильность позади центральной оси сегментов позвоночника и во всем их нормальном диапазоне движений.

Есть и другие мелкие связки, такие как межостистые и межпоперечные связки. Эти связки сегментарно соединяют поперечный и остистый отростки и обеспечивают инертную сегментарную стабильность в конце диапазона. Некоторые анатомы также считают, что они настолько тонкие, что их основной целью может быть разделение или соединение миофасциальных слоев позвоночника. Мы не часто говорим о связках позвоночника так, как о связках колена или голеностопного сустава. Чтобы лучше понять связки позвоночника, мы можем сравнить их со связками голеностопного сустава. Растяжение связок голеностопного сустава является наиболее распространенной ортопедической травмой; связки могут деформироваться из-за чрезмерного растяжения или, что еще хуже, разорваться и потерять способность обеспечивать точную проприоцептивную обратную связь с нервной системой через механорецепторы, встроенные в ткань связки. Поврежденная связка также не может обеспечить механическую стабильность сустава, особенно в конце диапазона движения. Связки позвоночника ничем не отличаются в этом плане; если они были достаточно сильно растянуты, связка может деформироваться или разорваться. Согласно треугольнику стабильности Манохара Панджаби (т.е. сократительные ткани, инертные ткани и двигательный контроль), когда инертные или несократительные структуры повреждаются, нервные и сократительные ткани должны компенсировать это. Это похоже на то, как если бы кто-то потерял одно из чувств. Если кто-то теряет зрение, чувствительность других чувств в качестве компенсации возрастает. Локальные и глобальные стабилизаторы необходимо переобучить, чтобы обеспечить соответствующую жесткость, когда инертные, несократимые стабилизирующие структуры были повреждены.

Позвоночно-двигательный сегмент состоит из двух позвонков и диска между ними. Позвоночный диск можно разделить на 2 части; его середина представляет собой гелеобразное вещество, называемое студенистым ядром (рис. 14), а внешняя часть диска представляет собой кольцевое пространство. Эти фиброзные кольца состоят из коллагена. Они располагаются в нескольких плоскостях, как плетеная корзина. Это позволяет диску противостоять силам сдвига во всех плоскостях и создавать стабильность в нескольких направлениях (рис. 15А).

Прежде чем начать биомеханику позвоночника, я хотел бы обсудить плоскости движения — сагиттальную, корональную/фронтальную и горизонтальную/поперечную. Я буду использовать несколько изображений, чтобы помочь понять, как мы движемся в пространстве через эти плоскости. Все сгибания и разгибания тела происходят в сагиттальной плоскости (рис. 16). Представьте свое тело, стоящее вертикально, и стеклянную панель, разделяющую ваше тело на правую и левую стороны. Если вы двигаетесь параллельно стеклу, вы двигаетесь в сагиттальной плоскости. Еще один способ запомнить слово «сагиттальный» — связать его с седлом лошади. Когда вы сидите в седле , ваши движения происходят вперед и назад (т. е. сгибание и разгибание). Движения в сагиттальной плоскости включают ходьбу, взмахи руками вперед и назад, сальто.

Следующая плоскость движения — корональная или фронтальная плоскость. Представьте себе стеклянную панель, разделяющую тело на переднюю и заднюю половины или переднюю и заднюю части. Все движения сгибания в стороны происходят в этой плоскости, и все отведения/приведения конечностей — во фронтальной плоскости (см. рис. 16). В корональной плоскости выполняются «колесо» или «jumping jack».

Третья плоскость движения — поперечная или горизонтальная плоскость. Представьте себе стеклянную панель, разделяющую тело на верхнюю и нижнюю половины. Движение, связанное с поперечной плоскостью, — это вращение. Сюда входит осевая ротация и ротация конечностей. Все вращения происходят в горизонтальной или поперечной плоскости (см. Рисунок 16). Если вы посмотрите назад через плечо, то это движение в поперечной плоскости.

Когда мы описываем движение или упражнения в медицинских или профессиональных кругах, мы часто имеем в виду движение в соответствующей плоскости движения. Исходное положение — это то, что мы называем анатомическим положением (см. Рисунок 16). Плоскости движения связаны с ориентацией тела нотносительно себя, а не с силой тяжести. Мы делаем это, чтобы увеличить ясность описания моделей движений и упражнений, чтобы мы могли сравнивать яблоки с яблоками. Такие упражнения, как roll down стоя и sit-ups лежа на коврике, являются примерами сгибания позвоночника в сагиттальной плоскости, даже если они находятся в разной ориентации по отношению к земле.

Давайте обсудим фасетки позвоночника, которые, по моему мнению, важно понимать, чтобы полностью охватить подвижность позвоночника. Фасетки позвонков выступают заднелатерально из ножек и соединяют позвонки (один с другим). Фасеточные суставы, также известные как дугоотростчатые суставы или задняя ножка треноги сочленяющегося сегмента, состоят из нижнего сочленяющегося отростка позвонка выше и верхнего сочленяющегося отростка позвонка ниже (см. рис. 15Б). Эти суставы представляют собой типичные синовиальные суставы с хрящом, синовиальной оболочкой и жидкостью и окружены суставной капсулой.

Как я упоминал в начале этого принципа, угол фасеток определяет смещение движений в различных отделах позвоночника. В каждом отделе позвоночника мы можем обнаружить уникальные механические особенности, которые проливают свет на объем и направление движений позвоночника.

В поясничном отделе позвоночника фасетки ориентированы вертикально в сагиттальной плоскости (рис. 17А). При поясничном сгибании верхний сегмент позвонка поворачивается над диском, а нижние фасетки скользят вперед по верхним фасеткам расположенного ниже позвонка. При сгибании это движение ограничивается напряжением фасеточной капсулы и задних связок. Разгибание позвоночного сегмента обычно ограничивается закрытием фасеточных суставов и сближением остистых отростков. Когда фасетки поясничного отдела скользят с двух сторон, происходят сгибание и разгибание. Если позвоночный сегмент скользит в одностороннем порядке, имеет место боковое сгибание. Латеральное сгибание можно рассматривать как вторичное движение фасеточных суставов поясничного отдела позвоночника, тогда как сгибание и разгибание в сагиттальной плоскости являются основными движениями поясничного отдела позвоночника. Из-за вертикального характера и сагиттальной ориентации фасеток под углом 90 градусов ротация наиболее ограничена (всего от 3 до 5 градусов на сегмент).

Как и в поясничном отделе позвоночника, основными движениями фасеточных суставов грудного отдела являются сгибание и разгибание. На рисунках с 17А по 17С обратите внимание, как фасетки грудного отдела позвоночника скользят при сгибании и разгибании. Разница возникает при одностороннем движении, когда переход к коронально-ориентированной фасетке приводит к ротации вместо латерального или бокового сгибания. Помните, что разница между поясничным и грудным отделами позвоночника в первую очередь отличается ориентацией и углом фасеточных суставов. Наконец, имеется ограниченное боковое сгибание; Подобно тому, как поясничные фасетки ограничивают вращение, грудные фасетки, а также ориентация пространства между ребрами, ограничивают боковое сгибание. Если вы когда-либо измеряли боковое сгибание, вы могли заметить, что в целом в грудном отделе позвоночника все еще имеется значительная степень бокового сгибания. Даже небольшое боковое сгибание каждого из 12 сегментов грудного отдела позвоночника может сыграть свою роль.

Грудной отдел позвоночника обладает несколькими интересными двигательными свойствами. Несмотря на то, что мы часто называем переходным суставом грудопоясничного перехода T12-L1, фактический переходный сустав — это T11-12. Фасетки меняют свою ориентацию с фасетки в сагиттальной плоскости под углом 90 градусов на фасетку во фронтальной плоскости, которая имеет наклон примерно 65 градусов (см. Рисунок 17B).На Т12 имеется интересный задний бугорок, который отмечает изменение. в ориентации между сагиттально-ориентированными фасетками и фронтально-ориентированными фасетками (рис. 18). Этот выступ делает T11-12 переходным суставом между свойствами движения грудной клетки и свойствами движения поясницы. Именно здесь при двуногой деятельности (т.е. активности на двух ногах) боковое движение пояснично-тазовой области преобразуется в энергию вращения грудной клетки, улучшая работоспособность верхних конечностей.

Важно отметить, что существует также разница между движениями в верхнем и нижнем грудном отделе позвоночника. В нижнегрудном отделе позвоночника основной порядок движения плоскостей от наибольшего движения к наименьшему следующий: сгибание/разгибание, ротация и латеральное сгибание. В верхнегрудном отделе позвоночника (т. е. на уровнях Т1-7) порядок иной; основной плоскостью движения является вращение, затем сгибание/разгибание, а затем боковое сгибание. Верхние конечности получают энергию от ног. Происходит передача силы, начинающаяся в нижних конечностях, через таз и поясничный отдел позвоночника, продолжающаяся вверх через грудной отдел позвоночника, через лопатку и в верхние конечности. Верно и обратное: сила передается от верхней конечности через лопатку на верхнюю и нижнюю части грудной клетки, поясничный отдел позвоночника и таз, а также нижние конечности. Подумайте о метании бейсбольного мяча и о том, как все тело используется для поддержки ударного действия верхних конечностей. Когда кто-то бросает мяч только верхней конечностью, это не очень эффективно, тогда как тот, кто использует все свое тело, может бросить мяч с большой скоростью и на большое расстояние. Если вы посмотрите на анатомию, то заметите, что лопатка опирается на первые 7 ребер, а верхняя часть грудной клетки выступает в качестве структурной опоры для лопаток и верхних конечностей. Вращение в верхнем грудном отделе позвоночника дает нам повышенную ловкость и гибкость при использовании верхних конечностей в повседневной жизни. Это исследуется более подробно, когда биомеханика верхних и нижних конечностей обсуждается в рамках принципа выравнивания.

Фасетки шеи (C3-7) имеют корональную ориентацию около 45 градусов и могут свободно перемещаться во всех трех плоскостях (см. Рисунок 17C). C1 и C2 уникальны по своей ориентации и по тому, как C1 сочленяется с черепом. C1 и C2 представляют собой две пластины, сложенные друг на друга; от C2 выходит небольшая кость, называемая зубом (см. рис. 8). Биомеханику черепа и C1 можно сравнить с шариком в неглубокой чаше, который больше похож на неглубокий шаровой шарнир. Голова движется в вогнутости С1, как мячик в скользкой чаше; он может двигаться вперед и назад и из стороны в сторону.

По мере того, как мы лучше понимаем биомеханику позвоночника, особенно его отдельных частей, нам становится легче оценить способность нашего позвоночника двигаться во всех плоскостях. Благодаря великолепному строению осевого скелета, в частности позвоночника, наш потенциал комбинаций движений совершенно безграничен, что можно наблюдать на примере одной из моих любимых трупп — Цирка дю Солей.

Закон Юлиуса Вольфа очень важен с точки зрения биомеханики. Вольф утверждал, что наши костные ткани адаптируются к нагрузкам, которые к ним прикладывают. Это что-то вроде поговорки «используй или потеряешь» или «мы есть то, что мы практикуем». Есть исследования, которые показывают, что наша соединительная ткань адаптируется к нагрузкам. Как и все ткани, ткань диска должна испытывать регулярную трехмерную нагрузку, чтобы обеспечить правильную адаптацию ткани. Во многих формах движения, таких как пилатес, система гиротонического расширения, йога и боевые искусства, последовательность упражнений перемещает и нагружает позвоночник и ткани тела во всех плоскостях и направлениях. Запрет или предостережение против движения в одной плоскости или в комбинации плоскостей противоречит природе человеческого движения. Как практикующим движение, нам необходимо изучить движение во всех плоскостях, включая комбинированные плоскости, чтобы облегчить функциональную адаптацию тканей в волокнах диска, костях, сухожилиях и связках, что приводит к увеличению сопротивления сжимающим и растягивающим силам во время повседневной функциональной активности. Ключевым моментом здесь является изменение нагрузки, которое обсуждается в главе 6 (Контроль).

Здесь я даю дисклеймер многоплоскостного движения. Если вы или ваш клиент в течение многих лет ведете сидячий образ жизни и участвуете только в движениях в сагиттальной плоскости (например, сидите на стуле или надеваете обувь), вашим тканям потребуется план восстановления движений, чтобы подготовить ткани к нагрузке в многоплоскостных движениях. Может казаться очевидным, насколько важно подготовить все системы организма к марафону, и что подготовка организма к забегу может занять от 6 до 12 месяцев. То же самое касается любой новой деятельности, которую мы требуем от своего тела. Часто люди, после многих лет сидения за столом, сразу же начинают играть в теннис или гольф. Точно так же, как можно начать медленно и постепенно увеличивать пробег, готовясь к марафону, повышение толерантности тканей к вращению в теннисе или гольфе требует такой же подготовки. Это может занять от 6 месяцев до 1 года с планом постепенного восстановления нагрузки и подвижности, чтобы (вос)создать здоровые, эластичные ткани, способные выполнять нормальные функции человека, что мы в Polestar называем правом человека на передвижение.

Мы очень редко движемся только в одной плоскости; большая часть движения происходит в сочетании всех плоскостей. Чтобы лучше понять это, мы применим законы Харрисона Фрайетта. Законы Фрайетта — это биомеханические законы, на которые мы часто ссылаемся при лечении позвоночника, особенно при мануальной терапии. Третий закон Фрайетта гласит, что когда движение возникает в одной плоскости, оно изменяет (уменьшает) доступное движение в двух других плоскостях. Позвольте мне пояснить это. Если в сегмент движения позвоночника вводится сгибание (например, наклон вперед), за которым следует вращение (например, завязывание шнурков), то в этих сегментах будет меньше доступных вращений и сгибаний по сравнению с изолированным сгибанием или вращением, инициированным из нейтрального положения.

Мы можем заметить, что успешный удар в гольфе требует вращения позвоночника и конечностей. Желаемое вращение должно распределяться по телу, начиная с грудного отдела позвоночника, особенно верхнегрудного, затем немного от поясничного отдела позвоночника и затем нижних конечностей. Согласно закону Фрайетта, если игрок в гольф приближается к мячу с округлыми плечами, плоской спиной и поджатым тазом, вы можете увидеть, что возможность вращения позвоночника и бедер значительно уменьшится. Неудивительно, что так много игроков в гольф жалуются на боли в пояснице, плечах, бедрах и коленях, не говоря уже о проблемах с локтями и запястьями. Подобно воде, движение течет там, где есть наименьшее сопротивление, даже если это не самая безопасная или идеальная стратегия. Осевое удлинение и правильное выравнивание позвоночника и конечностей увеличат подвижность сегментов, особенно в плоскости вращения, необходимой для замаха, и, возможно, улучшат результативность игрока в гольф (рис. 19). Я всегда обещаю своим клиентам-гольфистам, что смогу увеличить их удар на 20 ярдов; Я просто не могу обещать, в каком направлении. Теперь вы знаете мой секрет.

Давайте теперь перейдем к рассмотрению анатомии нижней конечности (рис. 20А и 20В). Таз является центральной областью распределения всей нагрузки на нижние конечности и связующим звеном с осевым скелетом (скелетом туловища). Все силы реакции опоры проходят через таз к позвоночнику. Он имеет форму раковины или чаши, которая выдерживает вес и содержимое наших внутренностей. Он соединяется с позвоночником, который удерживает туловище, голову и верхние конечности. Он балансирует на вершине головки бедренной кости. Это настоящее чудо, что наше тело может балансировать на одной ноге, преодолевая силу тяжести. Если вы когда-либо пытались построить конструкцию из вертикальных палочек и поставить их в вертикальное положение, то, как правило, вам приходится подносить предметы извне, чтобы удерживать их или вклинивать внутрь. Биотенсегрити миофасциальной системы обеспечивает правильное напряжение и сжатие для баланса вертикального скелета на одной ноге.

Взаимосвязь между тазом и верхней частью головки бедренной кости становится невероятно важной во всех вертикальных позах. Головка бедренной кости сбалансирована почти непосредственно под крылом крестца. Когда вы начинаете стоять на одной ноге, вам нужно лишь минимальное боковое смещение, чтобы найти равновесие. От головки и впадины шейка бедренной кости наклоняется книзу и латерально во фронтальной плоскости, создавая удивительную пару миофасциальных сил, которая позволяет эффективно переносить вес на одной ноге. Затем бедренная кость ориентируется назад к средней линии и сочленяется с большеберцовой костью. Мыщелки бедренной кости и их сочленение с плато большеберцовой кости представляют собой еще одну удивительную биомеханическую конструкцию. Я считаю, что мыщелки определяют артрокинематику всей нижней конечности. Медиальный мыщелок крупнее латерального. Мыщелки балансируют на верхней части большеберцовой кости, основной несущей кости голени. Большеберцовая кость идет вниз от колена и с малоберцовой костью сочленяется с голеностопом или таранной костью. Взаимосвязь дистального отдела большеберцовой и малоберцовой костей образует голеностопный сустав с таранной костью стопы. Купол таранной кости немного шире спереди и предназначен для создания инертного напряжения при тыльном сгибании и начальной супинации переднего отдела стопы при отталкивании при ходьбе.

Анатомия стопы сама по себе может быть целой книгой. Я люблю смотреть на стопу и разбирать ее по функциям. Изначально стопу можно разделить на 2 части. Латеральная часть стопы (рис. 21) состоит из пяточной кости (пятки), которая сочленяется с кубовидной; кубовидная кость сочленяется с 4-й и 5-й плюсневыми костями и их фалангами (пальцами ног). Основными движениями, связанными с латеральной частью стопы, являются эверсия и инверсия. Медиальная часть стопы состоит из таранной кости, которая сочленяется с ладьевидной костью, ладьевидная кость сочленяется с клиновидными костями, а затем из 1-й, 2-й и 3-й плюсневыми костями, которые сочленяются с фалангами пальцев(см. рис. 21). Основными движениями медиальной части стопы являются пронация и супинация.

Миофасциальную анатомию верхней части нижней конечности можно разделить на 3 части: переднюю, медиальную и заднюю. Передний отдел состоит из латеральной широкой мышцы бедра, промежуточной широкой мышцы бедра, медиальной широкой мышцы бедра, прямой мышцы бедра и портняжной мышцы (рис. 22 и 23). Медиальный отдел состоит из приводящих мышц, включая большую приводящую мышцу (см. рисунки 22 и 23). Задний отдел бедра состоит из подколенных сухожилий, четырех мышц, которые помогают контролировать разгибание бедра и сгибание колена (т. е. полусухожильная, полуперепончатая, короткая и длинная головки двуглавой мышцы бедра и большая приводящая мышца; см. рисунки 22А и 22Б). Обратите внимание на соотношение фасций и соединительной ткани вокруг каждой мышцы на рисунке 23А. Если бы вы прямо сейчас встали и пощупали мышцы ног, вы бы заметили, что они не такие напряженные. Если вы перенесете вес тела на одну ногу и поднимете другую, вы заметите, что тонус мышц увеличится. Каждое мышечное волокно покрыто фасцией. Широкая фасция окружает все бедро и поддерживается с латеральной стороны подвздошно-большеберцовым трактом. Эти мышцы и все остальные мышцы работают согласованно, создавая достаточную жесткость для выполнения задачи, например стояния на одной ноге. Если бы мы попытались сообщить мышцам, насколько сильно им следует сокращаться, мы, вероятно, ошиблись бы. Из предыдущего опыта стояния на одной ноге вы заметили, что бедро стало немного жестче, чтобы балансировать на одной ноге. Когда вы вернулись в положение на 2 ногах, они снова расслабились. Это очень динамично. Когда вы в последний раз думали о прогулке, беге или о том, чтобы положить что-нибудь на высокую полку? Могу поспорить, что у вас не было такого разговора со своим телом: «Когда я делаю шаг вперед, мне нужно напрячь квадрицепсы, чтобы выпрямить колено, ох, и внешние мышцы бедра, чтобы оставаться в вертикальном положении. А вот и подколенные сухожилия, которые помогают мне сгибать мое колено» и так далее. Если бы это было так, вы бы никогда ничего не добились. Обычно ходьба осуществляется за счет силы тяжести и инерции. В основном мы используем мышцы, чтобы замедлить движение при походке и не упасть. Чем больше мы наклоняем вертикальную ось, тем больше гравитация приближает нас к той модели походки, которую мы называем бегом. Чем вертикальнее наша ось, тем больше вероятность, что мы будем ходить. Я часто называю ходьбу и бег контролируемым падением: чем быстрее мы передвигаемся, тем больше полагаемся на эластичность миофасциальных тканей.

Мышцы голени также разделены на отдельные группы (см. рис. 23Б). Группы мышц переднего отдела состоят из передней большеберцовой мышцы и разгибателей пальцев стопы. Латеральные мышцы голени состоят из короткой и длинной малоберцовых мышц. Задние глубокие мышцы состоят из длинных сгибателей стопы и голеностопного сустава, камбаловидной мышцы, а затем поверхностно — икроножной мышцы (см. рис. 23Б). Мышцы голени работают синергетически, обеспечивая жесткость, ускорение, замедление и проприоцепцию положения тела в пространстве и его отношения к земле. Как и бедро, голень окружена фасциями от мышечного пучка до фасции, окружающей всю ногу (см. рис. 23Б). Многие мышцы пересекают несколько суставов; волокна мышечного веретена и органы Гольджи в сухожилиях обеспечивают динамическую проприоцепцию того, где находится тело в пространстве. Фасция также заполнена органами Гольджи, основной целью которых является обеспечить ощущение антигравитации. Это становится более очевидным, когда кто-то получил травму нижней конечности и временную потерю механизмов обратной связи через фасции, сухожилия и волокна мышечного веретена. Они часто делают такие заявления, как «Я не знаю, чья это нога» или «Ух ты, я с трудом могу стоять на одной ноге». После реабилитации механизмы обратной связи восстанавливаются, и они забывают, что у них была эта проблема.

Очень красивая концепция заключается в том, что наши мышцы работают эффективно, пытаясь сохранить вертикальное положение и эффективность наших движений. Изолированная тренировка квадрицепсов (например, для улучшения способности подниматься по лестнице) никогда не будет такой же эффективной, как подъем по лестнице. Функция требует координации всех мышц в этой области, а не одной, работающей отдельно.

Нежелательные нарушения движений могут быть вызваны нашим малоподвижным образом жизни и включают плохое тыльное сгибание голеностопного сустава, плохую боковую стабильность бедра, плохое разгибание бедра в положении стоя и плохое выравнивание туловища и таза. Потеря подвижности, выравнивания и толерантности к нагрузкам значительно снижают нашу способность эффективно участвовать в нормальной человеческой деятельности, которая во многом зависит от правильного динамического выравнивания костей, правильной упругости соединительных тканей и повторений желаемых действий до тех пор, пока они не станут спонтанными и естественными.

Начнем с тазобедренного сустава. Сам тазобедренный сустав представляет собой шаровидный сустав (рис. 24). Это глубокий сустав с очень прочными связками. Связки и капсула вокруг него очень толстые и прочные, малоэластичные. Они удерживают головку бедренной кости на месте, обеспечивая конгруэнтность суставных поверхностей. Это оптимизирует распределение веса и поглощение усилий в суставе. Термин конгруэнтность используется для определения оптимального контакта между двумя сочленяющимися поверхностями сустава. Сустав с плохой конгруэнтностью будет испытывать аномальную нагрузку на ткани, что может привести к дегенерации, или, если поверхности сустава не несут нагрузки, они также могут страдать от дегенерации из-за плохого питания сустава. Это похоже на то, как шины вашего автомобиля изнашиваются из-за того, что оси не были выровнены или вы забыли «перекинуть» шины. Возникает неравномерный износ. Суставная губа бедра углубляет лунку и повышает стабильность, обеспечивая поглощение усилий. Если сустав плохо выровнен или нервно-мышечная организация вокруг бедра плохая, крутящий момент вращения может создать аномальные силы, которые могут повредить суставной хрящ или суставную губу (рис. 25).

Коленный сустав — это двумыщелковый шарнирный сустав, и, как уже упоминалось, медиальный мыщелок больше латерального, создавая вращение между бедренной и большеберцовой костью, когда колено сгибается и выпрямляется (рис. 26А и 26Б). Это важно понять. Это похоже на ручную тележку, у которой два колеса, одно из которых намного больше другого. Когда колеса проворачиваются вперед или назад, создается поворотный (крутящий) момент. Это не физиологическое вращение, подобное внутреннему/наружному вращению, а скорее вспомогательное движение. Когда колено сгибается, медиальный мыщелок поворачивается латерально, что приводит к латеральному вращению бедренной кости. Эти взаимоотношения взаимно вызывает медиальное вращение большеберцовой кости и их можно сравнить с крышкой банки. Чтобы затянуть или ослабить крышку, необходимо, чтобы крышка и банка двигались в противоположных направлениях (рис. 27А и 27В). Сила вращения между длинными костями увеличивает стабильность и жесткость сустава и поддерживает конгруэнтность суставных поверхностей.

Такое соотношение, когда один мыщелок больше другого, создает вспомогательное движение в суставе, как упоминалось ранее, и известно как артрокинематика или наука о вспомогательных движениях суставов. Вспомогательные движения отличаются от физиологических движений (например, сгибание, разгибание, отведение, ротация и пронация). Вспомогательные движения происходят внутри сустава, обеспечивая физиологическое движение, и их часто называют вращением, перекатом, скольжением и закручиванием. Одним из вспомогательных движений коленного сустава является вращение. Это удивительное сочетание вспомогательных движений, которые при динамическом выравнивании оптимизируют поглощение нагрузки через миофасциальную систему. Спираль колена создает определенное напряжение фасции в нескольких плоскостях. Когда мы стоим и двигаемся, напряжение фасций создает прекрасное балансирующее соотношение между тазом и верхней частью тела, что позволяет нам сохранять вертикальное положение. Напоминаю, что мы единственное прямоходящее животное, имеющее двояковыпуклый позвоночник. Даже наши родственники, приматы, имеют С-образную форму позвоночника (рис. 28), что не позволяет им стоять прямо, по крайней мере они делают это неэффективно.

Когда артрокинематика суставов нижних конечностей функционирует правильно, происходит выравнивание и повышение мощности. Мениски и связки защищены за счет правильного динамического выравнивания. Однако если и бедренная кость, и большеберцовая кость будут вращаться внутрь, это приведет к вальгусному напряжению, подвергая связки и мениски риску дегенерации и травмы. Другое название артрокинематики в мире танцев и движений — костные ритмы.

Голеностопный сустав состоит из лодыжек большеберцовой и малоберцовой костей и таранной кости (рис. 29). Это также сложный сустав. Купол таранной кости немного напоминает седло лошади (рис. 30). Передняя сторона купола шире задней. Когда нижние сочленяющиеся поверхности большеберцовой и малоберцовой костей сочленяются с куполом таранной кости в тыльном сгибании, широкий передний купол укрепляет связки голеностопного сустава, создавая рычаг, который облегчает движение в фазе отрыва носка при походке.

Эти связочные структуры и артрокинематика имеют прямое отношение к естественной ходьбе, бегу и прыжкам. Когда мы наблюдаем длительную пронацию стопы или другие нарушения положения стопы, важно взглянуть на кинетическую цепь и увидеть, что происходит в колене и бедре. Все ли движется по спирали медиально (т. е. там, где бедренная кость движется по спирали медиально, большеберцовая кость — медиально, и весь вес приходится на пронацию медиальной части стопы)? Лечим стопу или бедро? Зачастую, когда клиенты приходят с диагнозом чрезмерной пронации, первое лечение заключается в том, чтобы надеть на них ортопедические стельки или подготовить подъемник для обуви. Вместо этого нам следует восстановить нормальный костный ритм нижних конечностей и, возможно, укрепить ротаторы и разгибатели бедра в фазах замедления или нагрузки.

То, насколько хорошо организован верхний квадрант, включая голову и шею, является мощным показателем эффективного движения. Мы часто можем посмотреть на лицо или плечи и понять, является ли движущийся новичком или опытным. Научившись оценивать, мы также можем увидеть пространственную организацию плечевого пояса по отношению к грудной клетке, шейному отделу позвоночника и голове.

Пилатес, йога, гимнастика и большинство боевых искусств требуют большой нагрузки на верхние конечности. Если мы неправильно организуем наши верхние конечности (или любую часть нашего тела), мы часто повисаем на несокращающихся тканях без нервно-мышечной поддержки, что может создать ненужный стресс. При нагрузке на верхние конечности такой тип напряжения может проявляться в виде переразгибания локтей и запястий. Мы можем растянуть эти связки и создать гипер- или гипомобильность и нестабильность запястья, локтя или плеча. Это может объяснить, почему многие люди, которые начинают заниматься боевыми искусствами, пилатесом или йогой, сначала жалуются на слабость и боль в запястьях. Это другой взгляд на фразу «используй или потеряешь». Если мы не тренируемся должным образом и не используем нервно-мышечную поддержку, наши суставы будут полагаться на связки в качестве поддержки, что неэффективно и может вызвать износ инертных структур.

Анатомия верхних конечностей начинается с позвоночника и, как некоторые утверждают, с таза. В мире фасциальной науки мы бы, конечно, заявили, что эти кинетические и фасциальные цепи соединяют все конечности во всех плоскостях и положениях тела (рис. 31). Для практического применения давайте начнем с лопатки и ее связи с головой, шеей и грудной клеткой. Лопаточно-грудной сустав не является истинным суставом. Лопатка прилегает к грудной клетке или плавает над ней. Он не имеет капсулы, суставных хрящей, связок и синовиальной жидкости. Однако он действует и функционирует как сустав. Вы можете представить себе, что лопатка связана во всех направлениях миофасциальными тканями, чтобы поддерживать конгруэнтность с грудной клеткой и распределять силы от верхней конечности и через нее. Костная анатомия лопатки очень интересна, и ее часто описывают как лезвие или пластину с точки зрения непрофессионала (shoulder blade на английском языке и omoplato на испанском языке). Изогнутая пластиноподобная форма кости идеально подходит для обеспечения двух ключевых факторов стабильности плеча. Во-первых, она может обеспечить правильное выравнивание очень подвижной конечности благодаря диапазону ее движений и сохранению конгруэнтности с головкой плечевой кости. Во-вторых, она может перераспределять значительную силу между туловищем и верхней конечностью. Меня часто впечатляли йоги, артисты цирка и паркура, их способность удерживать вес всего тела на одной руке. Я всегда наблюдаю, как миофасциальное прикрепление лопатки к грудной клетке обеспечивает баланс и контроль, не говоря уже о выравнивании и конгруэнтности плечевого сустава и других длинных костей верхней конечности.

Форма лопатки напоминает континент Южная Америка. Чтобы лучше понять организацию лопатки, мы должны знать наши костные ориентиры. Мы можем начать с медиального и латерального краев лопатки, спускающихся в нижний угол. Ость лопатки начинается от медиального края и пересекает всю лопатку латерально-вверх, образуя акромиальный отросток. Акромион сочленяется с дистальной частью ключицы. Интересно, что ключица является единственным настоящим суставным соединением верхней конечности с грудной клеткой через соединение с грудиной. Латеральный край лопатки приподнимается и переходит в суставную ямку, сочленяющуюся с головкой плечевой кости. При взгляде на лопатку спереди вы заметите еще один выступ, называемый клювовидным отростком, к которому прикрепляются мышцы груди и рук (рис. 32А и 32Б).

Ключица – еще одна важная кость, обеспечивающая подвижность верхних конечностей. Ключица представляет собой удлиненную S-образную кость, сочленяющуюся с грудиной и акромиальным отростком лопатки. Это единственный настоящий сустав между плечевым поясом и грудной клеткой. Ключица и лопатка сформированы так, чтобы сохранять конгруэнтность плечевого сустава во время движения. На рис. 33 показаны ключицы и их взаимоотношения с остью лопатки, а также то, как они сходятся буквой «V» к головке плечевой кости. Направление буквы «V» можно использовать для оценки выравнивания плечевого пояса и определения того, возникнут ли чрезмерные напряжения в плечевом суставе из-за плохой конгруэнтности/выравнивания лопаточно-ключичного комплекса. Если плечи округлены, соответствие между плечевой костью и суставной ямкой будет потеряно, и вы увидите букву «V», направленную вперед. Если человек чрезмерно корректирует свою позу (например, принимает военную стойку, отводя плечи назад), это приведет к тому же самому: вы увидите букву «V», указывающую на спину. В идеале необходимо что бы V были направлены как можно больше в стороны. Помните, что для изменения этой области требуется время, как в сознании, так и в мягких тканях, поэтому будьте осторожны, если пытаетесь исправить чье-то положение. Это хороший маленький трюк для оценки — посмотреть на положение костей. чтобы узнать, подвержен ли плечевой сустав риску растяжения или потенциальной травмы.

Давайте продолжим двигаться по цепочке, рассматривая плечевую кость и ее анатомические особенности (см. рис. 32). Головка плечевой кости очень велика по сравнению с суставной ямкой. Вокруг головки плечевой кости имеется два выступа (т. е. большой и малый бугор), к которым прикрепляются мышцы вращательной манжеты плеча (рис. 34). Плечевой сустав представляет собой шаровидный сустав, обеспечивающий 6 степеней свободы, как и бедро. Связочные и капсульные свойства верхней конечности менее ограничительны, чем у бедра, что снова отличает подвижную функцию верхней конечности от несущих свойств пояснично-тазовой области и нижней конечности. Дистальный конец плечевой кости сочленяется с двумя костями: локтевой и лучевой. Уникальные впадины и выступы образуют локоть (т. е. плечелоктевой сустав) движущийся в одной плоскости. Локоть сочленяется только в сагиттальной плоскости из-за особенностей блока плечевой кости и глубокой блоковой вырезки и венечного отростка локтевой кости. Отношения лучевой кости с плечевой костью совершенно иные, чем с локтевой костью. Обратите внимание на выпуклую поверхность головки плечевой кости и круглую и неглубокую ямку головки лучевой кости. Это позволяет выполнять пронацию и супинацию предплечья. Головка лучевой кости также сочленяется с латеральной поверхностью локтевой кости в лучевой вырезке, что способствует пронации и супинации предплечья.

Дистальные отделы локтевой и лучевой костей сочленяются с проксимальным рядом костей запястья, при этом большая часть костного сочленения приходится на дистальный отдел лучевой кости. Дистальный отдел локтевой кости опосредованно сочленяется через диск с медиальным проксимальным рядом костей запястья (см. рис. 32). Дистальный ряд костей запястья сочленяется с 5 пястными костями. Самая латеральная часть дистального ряда, трапеция, сочленяется с первым лучом или большим пальцем и имеет U-образное сочленение, подобное сочленению грудино-ключичного сустава, что обеспечивает сопротивление в руке человека. Пястные кости сочленяются с проксимальными фалангами, а также со средними и дистальными фалангами, образуя пальцы и большой палец. Обратите внимание, что у большого пальца нет средней фаланги, есть только дистальная (см. рис. 32). Анатомия верхних конечностей дает нам возможность участвовать в деятельности, требующей мелкой моторики для еды, работы, восприятия и игры. Уникальность анатомии верхних конечностей также позволяет выполнять упражнения с закрытой цепью (например, планка), упражнения с висом (например, подтягивания, скалолазание) и движения с открытой цепью (например, метание мяча, размахивание клюшкой для гольфа).

В плечевом поясе мы можем найти 3 группы мышц. Мышцы группы 1 соединяют лопатку или ключицу с головой, шеей и туловищем; мышцы 2-й группы соединяют лопатку с плечевой костью; и мышцы группы 3 соединяют грудную клетку с плечевой костью.

Рассмотрим задние мышцы группы 1 от поверхностных к глубоким (рис. 35). Трапециевидная мышца соединяется от основания головки и выйной (затылочной) связки с остью лопатки и всеми остистыми отростками от С2 до Т12. Большинство людей думают о трапеции как о мышце верхней части плеч, поэтому интересно отметить, насколько велика эта мышца и как она соединяется с нижней частью грудного отдела позвоночника. Следующий слой составляют малая и большая ромбовидные мышцы, соединяющие остистые отростки С7-Т5 и медиальный край лопатки от медиального угла вниз к нижнему углу. Мышца, поднимающая лопатку, берет начало от поперечных отростков первых четырех шейных позвонков и прикрепляется к медиальному краю лопатки.

К передним мышцам группы 1 (рис. 36) относятся грудино-ключично-сосцевидная мышца, берущая начало от рукоятки и ключицы и прикрепляющаяся к сосцевидному отростку височной кости черепа, и малая грудная мышца, соединяющая переднюю часть ребер 3-5 к клювовидному отростку лопатки.

Группа 2 (рис. 37А и 37В) представляет собой группу мышц, которую мы часто называем мышцами вращательной манжеты плеча, в которую входят подостная, надостная, малая круглая и подлопаточная мышцы. Кроме того, в эту группу входят дельтовидные мышцы, большая круглая мышца, длинные головки бицепса и трицепса.

Третью группу составляют мышцы, соединяющие туловище с плечевой костью. Сзади широчайшая мышца спины соединяет плечевую кость с пояснично-грудной фасцией (рис. 38). Спереди большая грудная мышца соединяет плечевую кость с передней частью грудной клетки и грудиной (см. рис. 36). Интересно, что эти две мышцы составляют основную часть диагональных фасциальных связок.

Мышц, влияющих на локоть и запястье, много, и я предпочитаю классифицировать их по функциям следующим образом: сгибатели и разгибатели локтя; пронаторы предплечья; супинаторы и сгибатели запястья; разгибатели, приводящие и отводящие; а также сгибатели, разгибатели, отводящие и приводящие мышцы пальцев (рис. 39А и 39В). Мы часто ссылаемся на глубокие внутренние мышцы кисти и стопы в сравнении с поверхностными и длинными многосуставными мышцами кисти и стопы (рис. 40А и 40В). Помните, что глубокие мышцы тела помогают поддерживать кости и, в широком смысле, конечности или тело, а поверхностные мышцы в основном используются для перемещения или замедления.

Верхняя конечность обладает некоторыми уникальными биомеханическими особенностями, которые становятся особенно важными для тех из нас, кто преподает движения в замкнутой цепи и спортивные занятия, в которых задействованы верхние конечности. Важно сначала понять основные суставы верхних конечностей. Как я определил ранее, лопаточно-грудной сустав, или псевдосустав, очень важен для обеспечения баланса подвижности и контроля подвижности верхних конечностей. Лопатка должна вращаться вокруг своей центральной оси, что называется вращением вверх и вниз (рис. 41А и 41Б). Движение лопатки и ключицы позволяет сохранять конгруэнтность плечевого сустава, особенно при движении руками над головой. Лопатка будет вращаться вверх и скользить вниз по грудной стенке, когда для действия требуется, чтобы плечевая кость находилась над головой. Это движение позиционирует суставную ямку так, чтобы она динамически поддерживала выравнивание с головкой плечевой кости. Это движение лопатки зависит от подвижности грудного отдела позвоночника и грудной клетки. Если позвоночник не может разгибаться, лопатка изо всех сил пытается спирально подняться вверх и опуститься, чтобы оптимизировать взаимодействие с головкой плечевой кости. Чтобы выполнить движение над головой, можно увеличить диапазон движений, создавая нежелательную нагрузку на суставы, дистальные по отношению к туловищу (например, подвывих плечевого сустава или напряжение локтя, предплечья и запястья).

Локоть, предплечье и запястье создают еще одно уникальное биомеханическое свойство, обеспечивающее ловкость верхней конечности. Хотя локтевой сустав представляет собой чисто блоковидный сустав, приводящий к сгибанию и разгибанию, лучелоктевой сустав обладает уникальными свойствами в локтевом и запястном суставах. Головка лучевой кости вращается внутри своей связки относительно локтевой кости, обеспечивая пронацию и супинацию предплечья. Пронация и супинация также зависят от соотношения, обнаруженного в дистальном локте-лучевом суставе. Мне кажется интересным, что кинетическая цепь костей и суставов верхней конечности, хотя и похожа на нижнюю конечность, различна. Плечевая кость и локтевая кость представляют собой истинный блоковидный сустав; тем не менее, дистальная часть локтевой кости не имеет широкой площади поверхности, которая сочленяется с проксимальными костями запястья через суставной диск в самой медиальной части проксимального ряда костей запястья. Проксимальная часть лучевой кости действительно обладает несущими свойствами, когда рука полностью выпрямлена, где головка плечевой кости сочленяется с головкой лучевой кости, как неглубокий шаровидный сустав. Насколько это актуально? Если сравнить ее с нижней конечностью, то большая берцовая кость является несущей костью от бедренной кости до таранной кости, а малоберцовая – нет. Я должен предположить, что основная причина механики предплечья всегда связана с ловкостью верхних конечностей и, что более важно, кисти. Когда мы решаем перенести вес на верхнюю конечность, мы должны помнить, что конгруэнтность становится еще более важной. Нам необходимо понимать и визуализировать, где фактически происходит нагрузка, и избегать компенсаций, таких как чрезмерное разгибание локтей, которое может вызвать нежелательную силу сдвига через суставы верхних конечностей. Правильное выравнивание и совместные сокращения вокруг суставов необходимы для силы, эффективности и комфорта, и их необходимо тренировать, как при подготовке к марафону.

Контроль движений стал невероятно популярной темой, особенно в профилактике и лечении патологий опорно-двигательного аппарата. Здоровые скелетно-мышечные движения возникают, когда нервно-мышечный контроль является плавным, эффективным и подсознательным. Например, в позвоночнике среднестатистический человек придерживается стратегии использования очень небольшого количества сегментов позвоночника, всего от 3 до 5, когда у нас есть 24 доступных. Стратегия изолированной подвижности нескольких сегментов позвоночника увеличивает нагрузку на эти структуры, а также на другие структуры тела и может увеличить риск травм. Увеличение сегментарного движения всего лишь на 3–4 сегмента позволяет значительно распределить силу через позвоночник и может значительно снизить перегрузку тканей, которые обычно подвергаются риску тканевой недостаточности, например, разрушения диска L5-S1 или стеноза C5-6.

В 1996 году я участвовал в пилотном исследовании на факультете физиотерапии Университета Маунт-Сент-Мэри в Южной Калифорнии. Мы исследовали сегментарное сгибание позвоночника от Т2 до крестца. Мы набрали 20 студентов программы физиотерапии, которые никогда не жаловались на боли в спине и никогда не занимались пилатесом. Мы попросили их несколько раз сгибать позвоночник (т. е. наклоняться вперед) в положении стоя; мы измерили сегментное смещение между каждым остистым отростком с помощью трехмерного гониометра (система скелетного анализа Metrecom). Мы также измерили общее расстояние от рук до пола. Первоначальные результаты показали, что (1) большая часть движений исходила от L5-S1 и L4-5, (2) почти не было движений в верхнем поясничном отделе и (3) не было движений, которые мы могли бы измерить в грудном отделе позвоночника. Затем мы случайным образом распределили 20 студентов на 2 разные группы. Одна группа отдыхала 45 минут, затем вернулась и снова провела тестирование с теми же результатами, что и при первоначальном измерении. Вторая группа выполнила 45 минут пилатеса на реформере. После сеанса они вернулись на повторное измерение. Были отмечены три интересных вывода.

Во-первых, общий диапазон движений при сгибании значительно увеличился после участия в 45-минутном сеансе на реформере. Вы можете подумать, что это имеет смысл, если вы выполняли упражнения, способствующие подвижности позвоночника и удлинению подколенных сухожилий. Увеличение диапазона их движений имеет смысл. Я согласен!

Второе открытие заключалось в том, что сегментарное движение верхнего поясничного и грудного отдела позвоночника было значительно больше по сравнению с измерением до пилатеса. Опять же, мы могли бы предположить, что упражнения на артикуляцию позвоночника в пилатесе могут увеличить сегментарную подвижность позвоночника.

Третьим и наиболее важным открытием было то, что движение в L4-5 и L5-S1 уменьшилось почти на 50%. Это очень важно. Нам удалось внести изменения в стратегии движения участников уже после 45 минут занятий пилатесом. Мы изменили их стратегию с движения преимущественно в сегментах L4-5 и L5-S1 на увеличение диапазона движений в целом и уменьшение движения в сегментах L4-5 и L5-S1. Именно это исследование повлияло на фразу «распределение движения равно распределение нагрузки».

Вы можете понять, почему люди с травмами спины, занимающиеся пилатесом, обнаруживают, что после пары месяцев добросовестного выполнения упражнений у них появилась новая стратегия движений, безболезненная. Они верят, что их проблемы со спиной, дисками или стеноз исчезли. Вероятно, он не исчез, и результаты магнитно-резонансной томографии выглядели бы так же, но их стратегия изменилась. Когда мы смотрим на освоение новых движений, мы говорим об увеличении доступных движений позвоночника, что улучшает распределение силы. Это также может объяснить, почему так много людей замечают немедленное улучшение своих проблем со спиной после занятий пилатесом или системой гиротонического растяжения. Когда преподаватель сосредотачивает внимание на подвижности суставов вдали от места травмы, в результате через болезненные или поврежденные сегменты проходит меньше нагрузки. Изменение их стратегии во время повседневной деятельности путем добавления всего лишь 2 или 3 сегментов движения может радикально изменить их восприятие благополучия и боли. Это дает возможность расширить их возможности и более полно участвовать в жизни. Они часто могут сделать больше, чем ожидали, что приводит к сдвигу парадигмы и изменению собственной эффективности.

Эти небольшие успехи в движении часто могут привести к значительным сдвигам парадигмы самоэффективности и повышению компетентности. Возвращение к простым действиям, таким как наклониться, чтобы надеть обувь, взять кусок мыла с пола в душе или залезть в багажник машины, чтобы взять сумку с продуктами, — это большое достижение для человека, который считает, что не может и, возможно, никогда не сможет сделать это снова. Все эти действия требуют комплексного движения позвоночника и конечностей. Во всем мире распространенность болей в пояснице колеблется от 30% до 83%, тогда как у людей в более богатых странах, таких как США, распространенность болей в пояснице еще выше. По оценкам, от 25% до 60% американцев, испытывающих эпизодические боли в пояснице продолжительностью более 1 года, будут продолжать страдать от хронической и повторяющейся боли в пояснице до конца своей жизни. Это означает, по некоторым оценкам, что расходуется 280 миллиардов долларов в год на здравоохранение только в Соединенных Штатах. Наши системы здравоохранения перегружены из-за отсутствия контроля над частотой хронической боли и ее влиянием на наше общество, экономику и общее состояние здоровья. Существует множество факторов, в том числе положительный, безболезненный опыт движений, которые могут существенно изменить убеждения и представления, связанные с болью и движением. Новые стратегии движения и положительный опыт могут значительно улучшить психосоциальные ограничения, с которыми мы сталкиваемся ежедневно. Вы также знаете, что когда люди, которые считают, что не могут двигаться, наконец, получают возможность двигаться без боли, они испытывают сдвиг парадигмы, который влияет на их восприятие качества жизни к лучшему.

Подвижность суставов, несократимых тканей (включая связки, хрящи, капсулы, диски и суставные губы), сократительных тканей (миофасциальных) и нервной ткани необходима для успешного движения. Когда человек испытывает структурные ограничения в любой из этих тканей, подвижность должна происходить где-то еще и может быть менее эффективной. Эта компенсационная стратегия может быть необходима в случае сращения или сильного рубцевания ткани. В большинстве случаев в человеческом организме достаточно резервов, чтобы выполнять большинство наших повседневных задач естественно, легко и спонтанно с помощью этих компенсаций. Мобильность необходима для контроля движения; в противном случае мы просто чувствуем напряжение. В следующих главах обсуждаются принципы выравнивания, контроля и интеграции движений. Ответы на следующие вопросы содержатся в следующей главе: Как наш нервно-мышечный контроль соответствует нашей доступной подвижности? Что происходит, когда мы не можем контролировать подвижность наших тканей? Как это соотносится с тем, что происходит, когда нам не хватает мобильности для выполнения желаемой задачи? и как нервно-мышечная система может компенсировать потерю подвижности в определенной области тела? Я считаю, что когда мы задаем эти вопросы, лампочки начинают освещать наше понимание того, как движется тело.